Chẩn đoán và điều trị bệnh lý động mạch chủ
TS. Trần Hồng Nghị
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Khái niệm:
Suy tĩnh mạch mạn tính (Chronic venous
insufficiency: CVI) là sự trở về không đầy đủ của dòng máu tĩnh mạch ở chi
dưới. Đây là một rối loạn phổ biến bao gồm hệ tĩnh mạch nông hoặc cả hệ tĩnh
mạch nông và hệ tĩnh mạch sâu. Bệnh tĩnh mạch chi dưới được đặc trưng bởi nhiều
triệu chứng, như tĩnh mạch giãn, phù nề, biến đổi sắc tố da và loét chân hoặc
các triệu chứng chủ quan như đau, chuột rút, cảm giác nóng bỏng, nặng, ngứa,
mệt mỏi ở chân, ... do ứ trệ máu tĩnh mạch gây tăng áp lực tĩnh mạch. Tổn
thương van tĩnh mạch là tâm điểm của tăng áp lực tĩnh mạch dẫn đến các triệu
chứng của bệnh tĩnh mạch mạn tính.
2. Dịch tễ học:
Bệnh tĩnh mạch mạn tính
rất thường gặp và ảnh hưởng trên một tỷ lệ lớn cộng đồng dân cư. Giãn tính mạch
ngoằn nghoèo hay dạng mạng lưới xuất hiện rất sớm, tần suất hiện mắc có thể lên
đến gần 75% các trường hợp bệnh tĩnh mạch mạn tính, và từ 5-15% bệnh nhân giãn
tĩnh mạch trầm trọng . Trào ngược, phát hiện bằng siêu âm Duplex, thường xảy ra
trước khi xảy ra những biểu hiện lâm sàng.
a. Tỷ lệ suy tĩnh mạch theo
tuổi:
Tần suất hiện mắc tăng dần theo tuổi và tương quan
trực tiếp với sự hiện diện của giãn tĩnh mạch và suy van tĩnh mạch mạn tính
(CVI). Thực tế, giãn tĩnh mạch ít gặp ở
trẻ con và tuổi trẻ nhưng tần suất khoảng 2% từ tuổi 35, và 40% trên 60 tuổi.
Loét chân do tĩnh mạch là biểu hiện trầm trọng nhất của bệnh tĩnh mạch mạn
tính, tăng đáng kể theo tuổi.
b. Tỷ lệ suy tĩnh mạch theo
giới:
Mọi thầy thuốc trong phòng khám chuyên khoa tim mạch
đều nhận thấy tỷ lệ lớn bệnh nhân đến khám về suy tĩnh mạch thuộc về giới nữ. Cuộc điều tra gần đây của AFFCA (Association Francais de
Formation Continue en Angiologie) cho thấy nguy cơ tương đối liên quan đến giới
nữ là 1,58. Tỷ lệ nhiều hơn ở nữ có thể được giải thích do sinh đẻ, các yếu tố
nội tiết (Oestrogen) cũng như tuổi thọ cao hơn.
c.
Yếu tố gia đình:
Các thầy thuốc
thực hành đã từ lâu có nhận xét là tiền sử gia đình gặp trên 70% đến 80% các
bệnh nhân có suy tĩnh mạch. Tầm quan trọng của yếu tố gia đình còn đang được
bàn cãi. Một công trình nghiên cứu của AFFCA nói trên sau khi đã khám lâm sàng
134 gia đình kết luận có yếu tố di truyền trong nguyên nhân của suy tĩnh mạch.
d.
Suy tĩnh mạch- bệnh của thời đại văn minh:
Nhiều thống kê
cho thấy tỷ lệ suy tĩnh mạch ở các nước công nghiệp vào khoảng 20-60%. Có nhiều
giả thuyết để giải thích những khác biệt đó liên quan đến địa dư kinh tế và văn
hoá: lối sống tĩnh tại, tư thế đứng phổ biến ở các nước giàu, việc sử dụng
thuốc tránh thai (loại nội tiết), mặc quần áo chẽn. Cách ngồi, tăng thể trọng,
thói quen ăn uống ít chất xơ cũng có thể góp phần vào suy tĩnh mạch.
3.
Nguyên nhân:
a. Suy tĩnh mạch tiên phát: nguyên nhân còn chưa biết rõ. Bệnh
thường có tính chất gia đình và hay xảy ra ở phụ nữ.
b. Suy tĩnh mạch thứ phát: huyết khối tĩnh mạch sâu là nguyên
nhân thường gặp nhất của suy tĩnh mạch thứ phát, thường mạn tĩnh và dẫn đến
loét giãn tĩnh mạch.
4. Cơ chế bệnh sinh:
Tổn thương van tĩnh mạch là tâm điểm của tăng áp lực
tĩnh mạch dẫn đến những triệu chứng liên quan bệnh tĩnh mạch mạn tính. Khi van
trong các tĩnh mạch nông và xuyên bị suy, áp lực trong tĩnh mạch và tiểu tĩnh
mạch gia tăng, dòng chảy có thể đảo ngược, dẫn đến hiện tượng trào ngược trong
tĩnh mạch. Từ lúc khởi bệnh, bệnh tĩnh mach mạn tính khởi phát hàng loạt các
biến cố dẫn đến các thay đổi bệnh lý xảy ra ở mức độ tĩnh mạch và mô do tăng
huyết áp tĩnh mạch mạn tính gây nên. Các thay đổi đại và vi tuần hoàn tiến
triển này đi kèm với các triệu chứng, nếu được điều trị sớm có thể ngăn được
bệnh tiến triển đến những giai đoạn trầm trọng hơn.
Trào ngược tĩnh mạch do các van bị suy gây ra tăng áp
lực tĩnh mạch, tái cấu trúc thành tĩnh mạch, tĩnh mạch giãn, và ứ trệ tĩnh
mạch, các tổn thương này sẽ gây tăng áp trong mao mạch, phù nề, thiếu ô xy
trong mô, thay đổi ở da và loét.
SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH TĨNH MẠCH MẠN
|
|
Đại tuần hoàn
|
Tổn thương van Ú Trào ngược Ú Giãn tĩnh
mạch
|
Tiểu tuần hoàn
|
Tổn thương mao mạch Ú Thay đổi da Ú Loét tĩnh
mạch
|
II. LÂM SÀNG:
1. Triệu chứng cơ năng:
Các dấu hiệu cơ năng của
suy tĩnh mạch khá phong phú, xuất hiện tương đối đột ngột và mức độ nặng tuỳ
từng trường hợp. Các triệu chứng hay gặp nhất là đau, nặng chân và chuột rút.
Đau: xuất hiện dọc theo đường đi của tĩnh mạch, thường là dọc theo
đường đi của tĩnh mạch, thường là dọc theo tĩnh mạch hiển trong, đôi khi hiển
ngoài. Đau tăng trong chu kỳ kinh nguyệt
và nhất là khi có thai.
Nặng chân: thường là bắp chân. Có thể là cảm giác mỏi chân hoặc
căng ở bắp chân làm cho bệnh nhân phải ngồi nghỉ.
Chuột rút: Có thể gặp trong giai đoạn đầu của suy tĩnh mạch hiển
ngoài. Tuy nhiên đây không phải là dấu hiệu đặc trưng. Trong nhiều trường hợp
chuột rút có nguyên nhân là do cơ. Các cảm giác như tê bì,, ngứa, kim châm,
kiến bò, tê cóng thường thoảng qua.
Đôi khi bệnh nhân có cảm
giác nóng hoặc lạnh ở chi dưới, cảm giác bồn chồn ở chân khi ngồi hoặc nằm lâu
một tư thế.
Đau cách hồi tĩnh mạch: Xuất hiện khi gắng sức kéo dài, chủ yếu là
cảm giác căng các khối cơ ở bắp chân hoặc ở đùi. Nó tương tự với cơn đau cách
hồi trong bệnh tắc nghẽn động mạch chi dưới và thấy trong hội chứng sau huyết
khối tĩnh mạch kém bù do tắc các thân tĩnh mạch lớn.
Cảm giác nề ở chân đôi khi phối hợp với phù thực sự. Khi phù nhiều
cần nghĩ đến hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch hoặc suy tĩnh mạch sâu. Cũng
cần loại bỏ các nguyên nhân khác gây phù.
Một trong các đặc điểm
của suy tĩnh mạch là các triệu chứng thường tăng lên khi bệnh nhân đứng lâu tại
chỗ, bất động, ngồi lâu, môi trường nóng, buôỉ chiều nặng hơn buổi sáng. Triệu chứng
giảm bớt khi nằm.
Hỏi bệnh cho phép xác
định thời gian và tình huống xuất hiện các triệu chứng đầu tiên, sự tiến triển
của các triệu chứng, các yếu tố nguy cơ làm nặng bệnh.
2. Khám lâm sàng:
Cho phép xác định vị trí
của giãn tĩnh mạch. Phải khám kỹ toàn bộ tĩnh mạch hiển dài ở cả đoạn đùi lẫn
cẳng chân, và cả tĩnh mạch hiển ngắn ở bắp chân, các nhánh hiển trước và hiển
sau, cũng như các tĩnh mạch mác hoặc tĩnh mạch phụ khác của quai tĩnh mạch hiển
dài.
Sờ và gõ: dọc theo đường đi của tĩnh mạch hiển để xác định mức độ
giãn cũng như độ căng của tĩnh mạch, nhất là các vùng quai là nơi thường bị
giãn nhất. Giãn tĩnh mạch có thể khu trú ở 1/3 dưới hoặc 1/3 trên của đùi, giữa
hoặc dưới cẳng chân do hở các tĩnh mạch thông tương ứng.
Đánh
giá mức độ phù: đo bằng thước trên mắt cá, cách mặt đất một khoảng nhất định.
Dấu hiệu sóng vỗ: dùng một tay gõ nhẹ vào một đoạn nào đó của tĩnh
mạch hiển trong, tay kia sờ phía trước sẽ thấy xung động dòng máu. Nghiệm pháp
này cho phép khám tĩnh mạch hiển và các nhánh của nó, thường gặp trong tình
trạng tiền giãn tĩnh mạch.
Nghiệm pháp Schwart: tương tự như trên nhưng sờ ở phía sau đoạn gõ,
sẽ cảm thấy rung chuyển của cột máu, chứng tỏ có hở van, áp dụng với cả tĩnh
mạch hiển trong và hiển ngoài.
Nghiệm
pháp Trendelenburg để xác định hở
van ở chỗ xuất phát của tĩnh mạch hiển. Để bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân lên để
máu trong các tĩnh mạch nông thoát ra hết rồi đặt một Garrot ở gốc chân. Sau đó
để bệnh nhân đứng lên và tháo bỏ Garrot. Nếu hệ thống tĩnh mạch nông được đổ đầy
nhanh từ trên xuống dưới chứng tỏ có hở van. Nếu thân các tĩnh mạch giãn được
đầy dần từ dưới lên trên: chứng tỏ van còn hoạt động tốt.
Khám lâm sàng cho phép
phân biệt các loại giãn tĩnh mạch khác nhau:
- Giãn mao mạch: là giãn mạng lưới mao mạch dưới tĩnh mạch ở trong da.
- Giãn tĩnh mạch dạng lưới: là giãn các tĩnh mạch nhỏ dưới da, có hình
như mắt lưới thường thấy ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân.
- Giãn các thân tĩnh mạch: thường là các thân tĩnh mạch hiển dài, hiển
ngắn hoặc cả hai.. Hay gặp nhất là giãn các thân tĩnh mạch hiển dài, nhất là ở
đoạn cẳng chân.
Khám ngoài da để xác định hậu quả của suy tĩnh mạch nông và tình trạng ứ trệ máu tĩnh
mạch. Phù thường thấy ở mu chân và cổ chân, có thể lấp đầy hõm sau mắt cá chân.
Đôi khi lên đến 1/3 dưới cẳng chân. Dấu hiệu ấn lõm không rõ. Phù lâu ngày sẽ
kèm theo nhiễm sắc tố da, lan toả hoặc khu trú dọc theo đường đi của tĩnh mạch,
do lắng đọng Hemosiderine của hồng cầu. Các dấu hiệu khác ở da có thể gặp là:
sậm màu tĩnh mạch, viêm dưới da, loét các giai đoạn khác nhau.
3. Phân loại bệnh suy tĩnh mạch mạn tính (CEAP):
a. Theo triệu chứng lâm sàng (Clinical Classification): có 6 mức
độ
Ký hiệu: - Co đến C6 tuỳ mức
độ nặng.
- "a": không triệu chứng; "s": có
triệu chứng.
Cos: Triệu chứng: đau, cảm giác sưng, nặng chân, ngứa, chuột rút.
C1a: giãn mao mạch hoặc tĩnh mạch dạng lưới.
C1s: Giãn mao mạch hoặc tĩnh mạch dạng lưới + triệu chứng.
C2a: Trướng (Giãn to, ngoằn
ngoèo) tĩnh mạch; Trướng tĩnh mạch +
Triệu chứng.
C3a: Phù; C3s: Phù + Triệu chứng.
C4a: thay đổi trên da; C4s: thay đổi trên da + triệu chứng.
C5a: thay đổi trên da có vết loét đã lành; C5s: thay đổi trên da có vết
loét đã lành + triệu chứng.
C6a: thay đổi trên da có vết loét chưa lành; C6s: thay
đổi trên da có vết loét chưa lành + triệu chứng.
b. Theo nguyên nhân (Etiological Classification):
Ec:
Nguyên nhân di truyền tiên phát.
Ep: Nguyên nhân nguyên
phát.
Es: Nguyên nhân thứ phát.
c. Theo phân bố giải phẫu (Anatomical
Classification):
As: hệ tĩnh mạch
nông
Ad: hệ tĩnh mạch
sâu
Ap: hệ tĩnh mạch xuyên
d. Theo cơ chế sinh lý bệnh học (Pathological classification):
Pr: Hồi lưu.
Po: tắc nghẽn
Pro: hồi lưu +
Tắc nghẽn.
III.
CẬN LÂM SÀNG:
1. Siêu âm Doppler tĩnh mạch:
Máy siêu âm Doppler sử
dụng một chùm siêu âm giúp đo vận tốc dòng chảy trong các mạch máu và quan
trọng là tìm hướng máu đến tim đối với dòng máu tĩnh mạch bình thường và ở bàn
chân để tìm hồi lưu bệnh lý.
Siêu âm Duplex:
Đây là máy kết hợp
Doppler màu, Doppler xung và siêu âm 2D, cho phép giải phẫu học và huyết động
học hoàn chỉnh không chỉ hạn chế ở hệ tĩnh mạch chi dưới. Siêu âm Doppler màu
là phương pháp được lựa chọn để đánh giá mức độ suy tĩnh mạch nông và sâu. Siêu
âm cắt lớp cho phép nhìn thấy những cấu trúc mạch cần nghiên cứu, do đó có thể
đặt chính xác cửa sổ Doppler để tìm dòng chảy ngược. Với Doppler màu, dòng chảy
ngược sẽ thể hiện bằng đổi màu từ xanh sang đỏ hoặc ngược lại tuỳ theo hướng
cảu đầu dò. Siêu âm Duplex được chỉ định để thăm khám các giãn tĩnh mạch, bệnh
tĩnh mạch nông và sâu, như viêm tĩnh mạch huyết khối và bệnh sau viêm tĩnh
mạch..
Qui
trình siêu âm:
Bắt đầu bằng siêu âm lần lượt từng điểm một suốt dọc
trục TM từ TM chủ tới các TM ở chân, quan sát các TM ở các mặt cắt ngang và mặt
cắt dọc: đánh giá lòng TM, thành TM, tổ chức xung quanh. Ở mỗi mặt cắt đều phải
dùng đầu dò ấn vào TM, nếu TM bình thường sẽ xẹp lại. Phải thăm dò cả hai bên
chân. Có thể kết hợp thăm dò siêu âm với Doppler xung hay Doppler màu bằng cách
thay đổi tốc độ để có thể ghi được dòng chảy TM với tốc độ thấp.
2. Chụp X quang tĩnh mạch:
Ngày nay ít phổ biến do sự phát triển của siêu âm
Doppler.
Đây là một xét nghiệm
được chọn để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và cho thấy rõ cục huyết khối.
Xét nghiệm này có chỉ định làm khi lâm sàng và các xét nghiệm không chảy máu
khác không cho phép ta có được một chẩn đoán chắc chắn. Người ta tiêm một chất
cản quang vào trong một tĩnh mạch của bàn chân, rồi chụp X quang hàng loạt sẽ
cho ta thấy rõ được sự lưu thông của chất cản quang trong những tĩnh mạch chính
của chi dưới như thế nào. Cần lưu ý là chất cản quang là một chất kích thích và
nó có thể gây ra viêm tĩnh mạch nông rất đau.
IV. CHẨN ĐOÁN:
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Theo khuyến cáo và phân loại của International Consensus Commitee on
Chronic venous Disease (1995): C0s đến C6s (như trên).
2. Chẩn đoán phân biệt: với các bệnh có đau, phù ở một hoặc cả hai bên chân, như huyết khối tĩnh
mạch sâu, viêm khớp mắt cá chân hay khớp gối, loãng xương, thiểu dưỡng, bệnh
thận,...
V. BIẾN CHỨNG:
1. Viêm tĩnh
mạch nông huyết khối.
2. Chảy máu nặng do giãn vỡ tĩnh mạch.
3. Nhiễm khuẩn vết loét của suy tĩnh mạch mạn tính.
VI. ĐIỀU TRỊ:
A. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:
1. Thay đổi lối sống, hạn chế các yếu tố nguy cơ:
- Thường xuyên tập thể dục, nhất là các bài tập giơ chân cao trên
giường, đạp xe, đi bộ, bơi lội.
- Tránh đứng hay ngồi lâu.
- Mang giày cao gót vừa phải (3-4 cm).
- Tránh mặc quần áo chật gây cản trở lưu thông máu trong tĩnh mạch.
2. Băng ép:
Băng ép là một loại băng
đặc biệt tạo nên một áp lực lên bề mặt da ở chi dưới hoặc chi trên nhằm chống
lại tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch, là nguyên nhân gây phù, giãn tĩnh mạch và
các biến chứng khác. Băng ép tác động không những lên tĩnh mạch, bạch mạch mà
còn lên tình trạng vi tuần hoàn.
Chỉ định:
- Dự phòng bệnh tĩnh mạch chi dưới.
- Duy trì kết quả đã đạt được bằng băng ép.
- Ngăn ngừa các biến chứng tái phát của suy tĩnh mạch.
- Các bệnh nhân có chống chỉ đinh tạm thời hoặc vĩnh viễn với các biện
pháp điều trị nội khoa tích cực, gây xơ hoặc ngoại khoa.
Chống chỉ định:
- Các trường hợp phù nhiều.
- Viêm dưới da cấp, nhiễm trùng da.
- Viêm tắc động mạch giai đoạn III không phù.
- Tổn thương da tiến triển đang được điều trị bằng các thuốc mỡ.
3. Dùng các thuốc trợ tĩnh mạch: có nhiều biệt dược trên thị trường, thường dùng là:
Daflon, Ginkor Fort, Cyclo 3 Fort.
4. Liệu pháp gây xơ hoá tĩnh mạch:
Nguyên lý: Tĩnh mạch giãn được tiêm một chất (dịch lỏng gây xơ
hoá) làm tổn thương lớp lót mặt trong tĩnh mạch, dẫn đến một phản ứng viêm và
rốt cuộc là phá bỏ tĩnh mạch bị giãn này.
Chỉ định:
-
Giãn mao mạch (đường
kính < 1 mm).
-
Giãn tĩnh mạch
nhỏ (đường kính 1-3 mm).
-
Sót hoặc tái
phát tĩnh mạch nhỏ sau mổ (không hồi lưu) (đường kính < 4 mm).
-
Dị dạng nhỏ ở
tĩnh mạch không có chỉ định phẫu thuật.
-
Hở tĩnh mạch
xuyên.
-
Tĩnh mạch giãn
xung quanh vết loét tĩnh mạch chân.
B. PHẪU THUẬT TĨNH MẠCH:
1. Thủ thuật cắt bỏ tĩnh mạch có kèm theo hoặc không thắt các tĩnh mạch xuyên
là phẫu thuật lấy ra một đoạn tĩnh mạch
qua một đường rạch da 1-2 mm,
Chỉ định:
- Giãn các thân tĩnh mạch.
- Phẫu thuật thẩm mỹ giãn tĩnh mạch.
- Loét giãn tĩnh mạch muốn điều tị khỏi nhanh, hoặc để
phòng ngừa chứng này.
2. Bóc tĩnh mạch bằng kỹ thuật lộn tĩnh mạch:
- Là một trong nhiều kỹ thuật ngoại khoa để cắt bỏ
những TM giãn lớn.
- Kỹ thuật: Dưới gây tê, một đoạn dây kim loại
được luồn vào tĩnh mạch để có thể lấy tĩnh mạch ra bằng cách lộn mặt trong ra
ngoài như lộn ngón găng tay. Thủ thuật này có thể được thực hiện tại phòng khám
và bệnh nhân có thể về nhà trong ngày.
0 Comments: